A cirurgia plástica reparadora é um procedimento essencial para a recuperação física e emocional de pacientes que passaram por traumas, doenças ou cirurgias que resultaram em alterações estéticas ou funcionais significativas, como é o caso da cirurgia bariátrica.

A legislação brasileira, reforçada por súmulas de diversos tribunais, assegura o direito à cobertura desse tipo de cirurgia pelos planos de saúde, desde que atendidos os critérios necessários.

Neste artigo, explicamos os requisitos para ter direito à cirurgia plástica reparadora, como proceder para obter o tratamento e o que fazer caso o pedido seja negado.

Requisitos Para Ter Direito À Cirurgia Plástica Reparadora

Os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas reparadoras quando relacionadas a condições que afetam a saúde física ou mental do paciente. Os principais requisitos incluem:

1. Necessidade Médica Comprovada

O paciente deve apresentar um laudo médico que indique a necessidade do procedimento como parte do tratamento de uma condição de saúde. Exemplos incluem:

• Reconstrução mamária após mastectomia;

• Correção de cicatrizes ou sequelas de acidentes;

• Reparação de hérnias e excesso de pele após cirurgias bariátricas.

2. Finalidade Reparadora, Não Estética

A cirurgia deve ter como objetivo corrigir deformidades ou restaurar funções comprometidas, e não apenas melhorar a aparência estética.

Para tal, é extremamente importante que o laudo médico e/ou psiquiátrico deixem claras as consequências que a deformação está trazendo para a saúde física e mental do paciente, comprovando que se trata de uma questão de saúde e não apenas estética.

Como Proceder Para Solicitar a Cirurgia?

Se você atende aos critérios, siga os passos abaixo para solicitar a cobertura da cirurgia reparadora pelo plano de saúde:

1. Consulte um Médico Especialista

Obtenha um laudo detalhado que comprove a necessidade médica da cirurgia. O documento deve:

• Descrever a condição clínica e os riscos de não realizar o procedimento;

• Explicar o impacto na saúde física ou mental do paciente.

• Sempre que possível, junte também um laudo detalhado emitido por um psiquiatra demonstrando os danos psicológicos que sua condição física está trazendo para sua vida.

2. Reúna Documentos Necessários

Prepare a documentação completa, incluindo:

• Laudo médico e exames complementares;

• Relatórios médicos anteriores;

• Cópia do contrato do plano de saúde, se disponível.

3. Protocole o Pedido no Plano de Saúde

Envie o pedido formalmente ao plano de saúde e solicite um número de protocolo. O plano tem até 15 dias úteis para responder.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

A recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia reparadora, quando comprovada a necessidade médica, pode ser considerada abusiva, conforme reforçam as seguintes bases legais e jurisprudências:

1. Legislação e Súmulas

• Artigo 12 da Lei nº 9.656/98: Obriga a cobertura de tratamentos relacionados a doenças e lesões cobertas pelo plano;

• Súmula 102 do TJSP: O plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia reparadora indicada por médico;

• Súmula 30 do TJPE: Planos de saúde devem cobrir procedimentos necessários à saúde do paciente, mesmo que complementares ao tratamento principal;

• Súmula 258 do TJRJ: Negar cobertura de procedimento necessário é abusivo, mesmo que de natureza reparadora;

• Súmula 97 do TJSP: O contrato de plano de saúde não pode limitar tratamentos fundamentais à saúde do paciente.

2. Medidas para Reverter a Negativa

• Recurso administrativo: Solicite uma revisão da decisão, anexando laudos e exames complementares.

• Ação judicial: Caso o recurso seja indeferido, busque o apoio de um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com uma ação judicial. O pedido de liminar pode garantir a realização da cirurgia rapidamente.

A Importância de Contar com Suporte Jurídico Especializado

A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde envolve interpretações técnicas da legislação e dos contratos. Ter o apoio de um advogado especialista em direito à saúde é essencial para:

• Garantir que seus direitos sejam respeitados;

• Evitar atrasos no acesso ao tratamento;

• Reverter decisões abusivas com maior rapidez.

O acompanhamento contínuo por um advogado pode prevenir problemas futuros e assegurar que você receba o melhor suporte possível durante todo o processo.

Conclusão

A cirurgia plástica reparadora é um direito garantido por lei, desde que o paciente possua encaminhamento médico adequado. Negativas baseadas em justificativas abusivas podem ser revertidas com recursos administrativos ou medidas judiciais.

Se você enfrenta dificuldades para obter a cobertura do procedimento, não hesite em buscar orientação jurídica especializada. Um advogado experiente pode ser o diferencial para garantir que sua saúde e bem-estar sejam preservados.

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