Um dos argumentos mais usados pelos planos de saúde para negarem a cirurgia bariátrica é a ocorrência de doença pré-existente. Mas será que isso está correto?

A resposta depende de uma análise criteriosa do caso, mas, de forma geral, estar acima do peso, por si só, não configura uma doença pré-existente bariátrica. Caso contrário, mais metade dos brasileiros, notadamente acima do peso, seriam considerados pacientes bariátricos, o que são duas coisas totalmente distintas!

Para entender melhor, vamos explicar o que define o quadro bariátrico, como lidar com as recusas baseadas nesse argumento e como buscar apoio jurídico para reverter decisões injustas.

O Que É Necessário Para Ser Considerado Paciente Bariátrico?

A classificação como paciente bariátrico exige o atendimento de critérios médicos claros. Não basta estar acima do peso; o paciente deve apresentar um quadro de obesidade que justifique a realização da cirurgia bariátrica. Esses critérios incluem:

• Índice de Massa Corporal (IMC):

  • IMC igual ou superior a 40 kg/m²; ou

  • IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m², com a presença de comorbidades graves, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou apneia do sono.

• Tentativas frustradas de emagrecimento:

  • O paciente deve comprovar que tentou tratamentos clínicos para perda de peso (como dieta e exercícios) sem sucesso por pelo menos dois anos.

• Avaliação médica e multidisciplinar:

  • Um laudo médico detalhado e pareceres complementares de psicólogos, nutricionistas e outros profissionais são indispensáveis para confirmar a necessidade da cirurgia.

Esses requisitos mostram que nem todo paciente com excesso de peso é automaticamente considerado bariátrico.

Portanto, não basta que seu plano alegue você já era obeso quando contratou para que negue sua cirurgia. É preciso comprovar que você atendia a todos os requisitos para ser elegível a uma cirurgia bariátrica e, principalmente, que tinha conhecimento deste cenário quando assinou o contrato.

A Recusa do Plano de Saúde por Doença Pré-Existente

Os planos de saúde podem argumentar que a obesidade grave é uma doença pré-existente para negar a realização da cirurgia bariátrica. No entanto, para que esse argumento seja válido, o plano deve comprovar:

• Que o paciente já apresentava o quadro bariátrico antes da contratação do plano;

• Que o paciente tinha conhecimento prévio dessa condição no momento da adesão.

• Que eventuais comorbidades que o paciente possua já estavam presentes e detectadas à data da contratação do plano de saúde.

A obesidade, por si só, não configura automaticamente um quadro bariátrico, e a recusa com base nesse argumento pode ser considerada abusiva.

Como Reverter uma Negativa de Cobertura?

Se o plano de saúde negou a cobertura da cirurgia bariátrica alegando doença pré-existente, você pode tomar as seguintes medidas:

1. Solicite uma revisão administrativa:

Envie um recurso ao plano de saúde, apresentando:

• Laudos médicos detalhados;

• Exames complementares;

• Provas de que você não apresentava o quadro bariátrico ou não tinha ciência da condição no momento da adesão.

2. Procure apoio jurídico especializado:

Caso o recurso administrativo não seja suficiente, um advogado especializado em direito à saúde pode ajudá-lo a ingressar com uma ação judicial para garantir a realização imediata da cirurgia.

Como Funciona o Processo Judicial?

Ao ingressar com uma ação, o advogado apresentará provas de que:

• O plano de saúde cometeu abuso ao negar o procedimento;

• A cirurgia bariátrica é essencial para a saúde do paciente;

• O argumento de doença pré-existente não é válido ou foi aplicado de forma incorreta.

Pedido de liminar:

Devido a gravidade e urgência da maioria dos casos, o juiz pode conceder uma liminar (decisão provisória) obrigando o plano de saúde a realizar a cirurgia de forma imediata, visando sempre a prioridade à vida e à saúde do cidadão.

Possibilidade de indenização por danos morais:

Além da autorização para a cirurgia, você pode solicitar indenização por danos morais, caso a recusa tenha gerado sofrimento desnecessário ou agravamento de sua condição de saúde.

Por Que Buscar Apoio Jurídico Especializado?

As negativas abusivas de cobertura podem ser complicadas de reverter sem orientação especializada. Um advogado com experiência em direito à saúde pode:

• Analisar a sua situação e os documentos apresentados;

• Garantir que os argumentos legais sejam bem fundamentados;

• Acompanhar o processo judicial para obter uma solução rápida e eficaz.

Com o suporte jurídico correto, as chances de reverter uma decisão injusta aumentam significativamente.

Conclusão

Estar acima do peso, por si só, não configura uma doença pré-existente que justifique a recusa da cirurgia bariátrica por parte do plano de saúde. Para isto, é obrigação do plano fundamentar a decisão apresentando provas de que o paciente já apresentava quadro típico de encaminhamento para uma cirurgia bariátrica e, principalmente, que tinha consciência deste diagnóstico quando contratou o plano.

Se o seu pedido foi negado injustamente, não desista. Busque orientação jurídica especializada para garantir seus direitos e acesso ao tratamento que você precisa. Sua saúde é um direito, e decisões abusivas não podem impedir você de buscar o melhor para sua qualidade de vida.

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