A cirurgia bariátrica pode ser essencial para o tratamento da obesidade severa e de suas comorbidades, mas, em alguns casos, o pedido para a realização do procedimento é negado, seja pelo seu plano de saúde ou mesmo pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Essa situação pode gerar angústia e incertezas, mas existem passos claros que você pode seguir para reverter a decisão.

Neste artigo, vamos orientar sobre como agir em caso de negativa, com foco nos seus direitos como paciente e nas medidas legais disponíveis para assegurar o acesso ao tratamento.

1. Entenda os Principais Motivos da Negativa

O primeiro passo é compreender a justificativa apresentada pela negativa do plano de saúde ou do SUS. Os motivos mais comuns incluem:

• Alegação de que o paciente não atende aos critérios para a cirurgia, como por exemplo possuir IMC 40 ou de 35 a 40 com comorbidades;

• Falta de documentação médica ou exames complementares;

• Classificação do procedimento como “não urgente” ou “não coberto”;

• Argumentação de que o tratamento clínico ainda não foi esgotado.

Peça por escrito a razão da negativa e verifique se a justificativa tem base em fatos concretos e se os critérios exigidos foram cumpridos por você. Essa análise é fundamental para determinar os próximos passos. Na dúvida, busque a ajuda de um advogado com experiência neste tipo de assunto e evite ser induzida a erro pelo seu plano.

2. Solicite uma Revisão Administrativa

Antes de recorrer ao sistema judicial, tente solucionar a questão diretamente com o plano de saúde ou com o SUS:

• Para o plano de saúde:

  • Entre em contato com a operadora para solicitar uma reavaliação.

  • Envie um recurso administrativo acompanhado de laudos médicos atualizados, ressaltando a urgência e a necessidade do procedimento.

  • Peça ao seu médico que detalhe os riscos associados à negativa e reforce a recomendação da cirurgia.

• Para o SUS:

  • Consulte o gestor do serviço de saúde responsável pela análise do pedido.

  • Apresente os documentos exigidos e, se necessário, peça um parecer complementar de um especialista.

Essa etapa administrativa pode resolver muitos casos sem a necessidade de intervenção judicial.

3. Conheça Seus Direitos Legais

A negativa injustificada de cirurgia bariátrica pode ser considerada uma violação de direitos à saúde e à vida, garantidos pela Constituição Federal e pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde. Veja o que diz a lei:

• Para planos de saúde:

  • Procedimentos indicados por médicos estão cobertos, desde que incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou justificados como imprescindíveis.

  • A cirurgia bariátrica, nas condições previstas pela ANS, é um procedimento obrigatório para cobertura em planos de saúde.

• Para o SUS:

  • O acesso ao SUS é universal e igualitário, garantindo tratamento médico para casos em que a cirurgia é indicada como indispensável.

Caso a negativa contrarie essas diretrizes, você pode buscar ajuda judicial.

4. Reúna Documentos e Provas

Para contestar administrativa e judicialmente a decisão, é essencial reunir um conjunto robusto de documentos, incluindo:

• Relatórios médicos detalhados;

• Exames complementares que comprovem sua condição de saúde;

• Histórico das tentativas de tratamentos clínicos anteriores;

• Cópia da negativa emitida pelo plano de saúde ou SUS.

Esses documentos servirão como base para a argumentação, seja em recursos administrativos ou judiciais.

5. Busque Orientação Jurídica Especializada

Se a revisão administrativa não for suficiente, a orientação de um advogado especializado em direito à saúde é crucial para dar continuidade ao processo. Ele poderá:

• Ingressar com uma ação judicial solicitando a realização imediata da cirurgia;

• Pleitear, se necessário, danos morais pela recusa indevida, dependendo das circunstâncias;

• Obter uma decisão liminar para agilizar o procedimento, caso haja risco iminente à sua saúde.

A experiência do advogado em casos semelhantes aumenta significativamente as chances de sucesso, por isto a importância de sempre buscar um especialista na área.

Se a sua cirurgia bariátrica for negada, é essencial agir com rapidez e assertividade. Entenda os motivos da negativa, reúna a documentação necessária e, se preciso, busque suporte jurídico especializado.

A negativa não significa o fim dos seus sonhos de uma vida com mais saúde e qualidade, mas sim o início de uma nova etapa para garantir o seu direito à saúde e ao tratamento adequado.

Lembre-se: você não está sozinha. Caso precise de orientação ou suporte jurídico especializado, conte com a gente.

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